唐金陵教授为北京大学潘驿炜博士近期翻译出版的《代价高昂的健康——美国卫生保健怎么了、怎么办？》一书做的序言。它会告诉你推高美国医疗费用的种种秘密和技巧，也会教你如何避开不必要的过度医疗行为。

　　原书作者马蒂·马卡里是美国顶尖医学学府约翰斯·霍普金斯大学医学院胃肠外科的讲席教授。书中列举了大量骇人听闻、鲜为认知的利用医学大肆捞钱的故事。美国在医疗服务上花了最多的钱，但其服务效能和人均期望寿命却排一直在西方几十个国家之后。其中必有众人不知的深层次原因。

　　这是一本任何关心自身健康和医疗适当性的人都应该读的书。它会告诉你推高美国医疗费用的种种秘密和技巧，也会教你如何避开不必要的过度医疗行为。

　　本书作者马蒂·马卡里是美国顶尖医学学府约翰斯·霍普金斯大学医学院胃肠外科的讲席教授，是美国医学界实实在在的局中人。写这本书是需要勇气的，因为他说出了美国医疗行业内部一个长期秘而不宣的事实——金钱和利益驱使下过度医疗泛滥的现象，并对医疗行业提出了激烈的批评，把自己放在了一个“反叛者”的位置上。

　　书中，作者在给他父亲的献词中写道：“他在医治癌症患者的工作中展现出的同情与悲悯让我懂得，为最谋福利的责任感是身为一名医生不可或缺的品质。”作为一名医生，敢于站出来揭露医疗的问题，为呼喊，正是医生高尚品质的一种体现。

　　患者与医生素昧平生，萍水相逢，但是，几分钟后患者就会心甘情愿地让医生在他们身上仔细地查看，或者吐露出保守了一辈子的个人隐私，这一切都缘于医生这个崇高的职业及其对患者诚信的许诺。然而，在美国，价格欺诈和过度医疗正在摧毁着民众对医学的宝贵信任。

　　飞机、高铁、手机、计算机、互联网这些高科技使我们不难想象今天医疗技术的高深和伟大,而且美国又是世界医学技术创新的高地。然而，美国的医疗卫生服务正面临着严峻的考验。美国医疗卫生支出占其国内生产总值的比例长期位居发达国家首位，2020年更是高达19.7%。而美国居民的平均预期寿命和医疗卫生服务效能却一直都在发达国家倒数的位置徘徊，甚至低于一些发展中国家。投入与产出巨大反差的背后，是患者对高昂医疗费用的愤懑，是企业对员工医保费用的不堪重负，是医护人员“做得越好，感觉越糟”的困惑和不安。

　　美国的医疗到底有多贵？书中列举了大量实例。例如，一个滑雪者因高山反应到医院吸了一会氧气，费用是1.1万美元；一位女患者在医院急诊室待了两个小时，只做了一次静脉注射和一些常规检查，费用是6.9万美元；一位患者（在不必要的全麻下）切除手指上的一个很小的良性赘生物，费用是1万美元。

　　还有更极端的。一位患者因急性胃疼由空中救护直升机送到半小时航程之外的医院，在急诊大厅担架上等了几个小时，然后做了一系列的检查，又过了几小时后，他被告知自己不存在什么需要治疗的毛病，可以回家了。几个月后，患者收到了一张高达40万美元的账单，外加6万美元的直升机空中救护费。还有，一个患囊性纤维化疾病的女孩由空中救护飞机从墨西哥护送返回芝加哥，在救护飞机途经休斯敦加油时，女孩出现呼吸困难，但她没有马上被送到休斯敦的医院做救治，而是继续飞往芝加哥。几天后女孩离开了人世。审查该病例的医生认为，这就是一起医疗事故。然而，女孩家里却收到了一张38.2万美元的医疗账单。如果不按期付款，催账公司就会找上门来。作者说，这是赤裸裸的掠夺。

　　从深层次上讲，美国高昂的医疗费用根植于其医疗体系的建构。在发达经济体中，美国的医疗体系是个特例。与欧洲国家和加拿大、日本等国由政府建立覆盖全民的医保制度不同，美国政府主导的医疗保险仅限于保障、老年群体和低收入群体，而其他群体和占美国总人口一半的劳工群体的医疗保障则由商业保险提供。

　　也就是说，一般美国人看病需要有医疗保险，但买商业保险不是直接从保险公司购买，而是一定要通过独立的保险顾问。同样，保险公司不是直接与药厂、药物批发商或药房谈价，而是由药品采购中介商代理协商；同理，医院采购则需要通过集团采购中介商。加上药物和器械供应商以及最后提供医疗服务的医院，患者要看上病需经过至少六个环节。这是一个复杂而又混乱的体系。复杂在于它存在众多需要从中获利的环节；混乱在于每个环节的价格对买方都是不透明的，是可以讨价还价的，中间商是吃回扣的。

　　作者说，与药品采购中介商相比，医药企业的不良行为对医疗体系造成的伤害是小巫见大巫，前者才是当代医学史上的最大骗局。保险公司付给药品采购中介商的价格可能是后者付给药房价格的5—20倍不等，这个“价差”创造了巨大的利润空间，而且对保险公司和药房都是严格保密的。价差、奖励、折扣和回扣等商业技巧组成的重重迷雾，使得药品的真正价格成了没人能看透的谜团。集团采购中介商的利润则来自药品和器械生产商为进入采购目录所支付的入场费和回扣。独家供应商推高价格的作用最大，而且会限制创新产品的入场。

　　这些环节多大程度上推高了医疗费用？仅就医疗保险领域来说，多个方面数据显示，美国政府出资的老年医保的支付额是比较公平的，但对于完全相同的医疗项目，商业保险的患者可能会支付高于这个费用2—23倍的金额。保险公司的成本和利润是巨大的。2017年美国上市公司100强中有6家是医疗保险公司,全球最大的私人健康保险公司之一联合健康集团（UnitedHealth Group），其2017年的营收为1848亿美元，纯利润为70.2亿美元。保险公司的这个成本和利润最终都是要转嫁到医疗价格上的。六个环节会把医疗费用推得多高就可想而知了。

　　价格不透明是推高美国医疗费用的重要技巧之一。在一项医院价格调查中，53家愿意透露报价的医院对心脏搭桥手术的最低报价为4.4万美元，最高为44.8万美元，平均约为15万美元。而且，保险公司给不同医院的折扣率相差很大，从4%—90%不等，且严格保密。因此，患者根本没办法预先知道一次看病的费用是多少，以及他需支付的比例是多大。更有意思的是，在美国看病是可以砍价的。例如，在美国某医院，一台心脏搭桥术开价15万美元，最后砍到了2.5万美元，而同样的手术在法国水平相当的医院只需要1.5万美元。美国医疗价格游戏的复杂性可见一斑。

　　“迷雾不会平白无故地笼罩下来，除非背后有利可图。”作者如是说。如何使美国医疗体系内所有的环节价格合理、透明，病人不再被欺骗和掠夺，已成为作者和美国医学界很多有识之士的一个梦想。

　　美国因医疗复杂、混乱的利益体系造成的另一个后果是过度医疗，过度医疗进一步推高了医疗费用。一项对3000多名医生的调查显示，他们都以为21%的医疗行为是不必要的。雄踞榜单前二的是频繁的筛查和与诊疗关系不大的检查，如小手术前进行的不必要的实验室检查。腿部动脉狭窄筛查就是一例。腿部动脉狭窄十分常见，70岁以上的人每人都有，有几处无需大惊小怪。但是，作者说在美国有些地方“为清除下肢动脉内没什么危害的斑块，球囊、支架植入乃至激光消融术已经彻底失控，手术成了摇钱树”。只要拥有相应的设施，仅靠腿部动脉手术一项，一天内就能赚上10万美元。美国对心脏支架手术的需求慢慢的变少了，人们就把腿当成了新的心脏。作者说，这是淘金，哪里是救死扶伤。

　　作者进一步指出，美国轰轰烈烈的健康运动，如健康课堂、义诊活动、职业体检、健康体检、疾病筛查、生物特征筛查、基因筛查等，大部分是缺乏证据支持、脱离最佳医疗实践、既昂贵又毫无意义的花拳绣腿，是一个行业利益驱动、伪科学操纵下的乱局，一个将本属于劳动者的钱转给大企业之手的巧妙布局。保险公司、保险中介、医疗器械和制药公司、药物和器械中介机构、医疗服务提供机构等既得利益者是背后的真正推手。这个系统没减量和节约的动力，增量才能使每一个参与者赚得更多。认识到健康运动的诸多活动与医疗产业的联合关系很重要：要减少相关成本，必须与强大的利益相关集团进行较量。

　　虽然过度医疗都会存在，但作者觉得涉及不当医疗行为的医生毕竟是少数，而且有些也未必是有意的。为帮助少数“越界”的医生，作者和他的团队提出了一个十分有建设意义的“睿智执业”（Practicing Wisely）计划，旨在减少不必要的医疗行为。例如，即使在剖宫产手术实际要率较高的孕妇群体中，实际的剖宫产率一般也不会超过30%，然而有些医生那里的剖宫产率可高达80%，个别甚至高达95%。“睿智执业”计划把医生或医院的剖宫产率做了一个简单的频数分布图，并标出一个医生或医院在图中所处的位置，让他们能够看到自己的剖宫产率与其他医生或医院的差别，然后把这个图邮寄给相应的医生或医院。仅此一项措施，就明显降低了那些高剖宫产率医生或医院的剖宫产率。

　　但是，“睿智执业”计划并没有触及一个更根本的问题：无论做得是多是少，那些治疗都是确证有效的吗？如果一项治疗根本是无效的，那么无论做多少都是不适当的，都是过度的。

　　英国皇家全科医师协会前主席艾奥娜·希思（Iona Heath）曾说，善意与利益结合，弄不好就是毒药。美国高额的医疗费用是其医疗制度和商业文化导致的医疗与利益的紧密关系所引起的，其中的金钱游戏盘根错节、固若金汤，问题已根深蒂固、积重难返，而想彻底改变其医疗制度和商业文化更是天方夜谭。在这样的背景下，“睿智执业”计划以及作者提出的其他十分有建设意义的理念，也只能是治标不治本。

　　美国医学的乱象和困境并非孤立现象。罗伊·波特在《剑桥插图医学史》的开篇也曾写道：“在西方世界，人们从来就没活得这么久，活得这么健康，医学也从来就没这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来就没像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”“做得越好，感觉越糟”正是现代医学在美国呈现出的突出的悖论。

　　过度医疗已成为一种疾病，它将是全世界最可怕的公共健康威胁之一，绝大多数局中人心知肚明，却噤若寒蝉。而且，过度医疗的问题从来都不可能会出现在医学的教科书里，医学院向学生灌输大量未来根本用不上的知识，但对医疗体系运行中的生意却只字不提。医学院传授技术技能，却不教行为技能。因此作者说，医学教育也亟待改革。

　　2023年3月13日，第十四届全国人大一次会议闭幕后，国务院总理李强在回答中外记者提问时说，凡事要多作“应不应该办”的价值判断，不能简单地只作“可不可以办”的技术判断。毫无疑问，“应不应该办”的价值判断，是解决目前过度医疗症结的一剂良药。

　　人类学家玛格丽特·米德（Margaret Mead）曾说：“永远别怀疑一小群有思想、有信念的公民改变世界的能力；实际上，这是唯一成功改变世界的力量。”