医保（基本医疗保险）、大病补充保险、医疗救助和商业医疗保险等共同构成了我们的祖国的“多层次医疗保障体系”。多元化的医疗保障体系，一方面有利于分担基本医疗保险制度压力，增强基金的可持续性；另一方面，能够更好地满足多样化的民生健康需求，最大限度地保障不同经济水平的人能轻松的获得所需要的医疗服务，并尽可能防止“一病回到解放前”的局面。

　　这种思路的出发点是好的，但在真实的操作中可能因为各种现实条件制约而没有完全实现。

　　那么，国际上那些经济发达的国家和地区是怎么做的呢？是否像传说中的发达国家都能轻松实现所谓的“全民免费医疗”呢？本文就来和你探讨一下。

　　英国实行的是全民医疗保险（NHS），也是实施这一保险制度最为典型的国家，形成了由国家卫生保健服务为主导，社会医疗救助制度和商业健康保险为补充的医疗保障体系。

　　英国民众认为，在医疗保健和医疗保险等需要政府干预的公共领域中，政府应当发挥起非常非常重要的主导作用，全民有免费、平等享有国家医疗服务的权利；医疗的保障覆盖全体公民，政府仅是代为购买卫生服务。在英国，国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生总经费的90%以上， 通过税收形成的医疗保险基金有计划地拨给国有医院，以此资助全国性的医疗服务。

　　NHS是政府主导下的全国福利性医疗保障，英国所有的纳税人及在英国居住6个月以上者均可以不要钱、平等地享有NHS提供的医疗保健服务。其资金主要来自于一般税收。个人需要自付一部分费用，主要是NHS不给付的药物、眼镜、牙医服务等，个人负担占比通常不到5%。

　　NHS实行分级保健（能够理解为高级版的“分级诊疗”）：初级保健是核心，主要由全科诊所和全科医师提供，解决了全英国近 90%的健康问题，却仅消耗了NHS约20%的资金。

　　需要注意的是，由于NHS提供的医疗卫生服务近乎免费，强调公平优先，所以一直存在患者排队候诊时间长、财政压力大、对病人的反应性差等缺陷。

　　虽然英国于1948年建立了覆盖全民的健康保障制度NHS，但个人仍需承担一些不在NHS范围内的医疗相关联的费用。因此，部分低收入者仍存在保障困境。

　　HC11计划的享受人群和待遇是按照年龄和个人的财产情况来确定，覆盖对象包括：儿童、老人和接受全日制教育的年轻人；享受收入补贴、求职津贴、退休金补助或者拥有NHS免税证的群体；怀孕以及生产一年内的妇女；罹患某些疾病的个人。

　　如上文所述，由于NHS存在候诊时间长、对病人的反应性差等缺陷，故而为一些高收入人群转投商业健康保险提供了市场空间，约有20%的英国人口参加了商业医疗保险。因此，商业健康险被认为是“额外的”或者“奢侈的”项目，目前所覆盖的医疗费用占卫生总费用比重仅为2.5%，且约2/3是雇主为雇员购买的团体险。

　　德国社会医疗保险覆盖面高达99%以上，国家主导的法定医疗保险为主，私人保险企业来提供的医保为辅。具体来说，德国的社会医疗保险体系最重要的包含以下三个方面：

　　德国法律规定，凡月收入低于4050欧元的就业人员和其他特定群体必须投保法定医疗保险，其费率跟收入挂钩，实行家庭联保，雇主雇员分担缴费，大概覆盖了德国88%的人口。

　　德国PKV的设计初衷是为高收入人员（月收入高于4050欧元的雇员）、自由职业者提供法定医保之外的替代性保障，其保费由保险公司根据参保者的年龄、性别和病史等风险等级确定，所以参保者年龄越小，缴纳周期越长，保费就越低，且不必实行家庭捆绑。目前，大约9%的人口参加了私人医疗保险。

　　德国国民可以自愿选择参加私人保险（商业保险）所提供的待遇补偿型保险险种。它主要提供法定社会医疗保险范围之外的一些高档服务，或者是法定社会医疗保险支付外的剩余费用，如牙科保健服务费用等。

　　此外，德国还有少部分人能够豁免保费。一部分是公务员、现役军人和欧盟雇员，这些人能够轻松的享受德国或欧盟的公费医疗；另外一部分是低于一定收入的低收入者，由政府通过社会救助体系出资帮助其参加社会医疗保险。

　　作为最典型的资本主义国家，美国的医疗保障体系也充满了浓厚的资本主义色彩，即以商业医疗保险为主，以公共医疗保障和社会医疗救助为辅的医疗保障体系。美国也是唯一一个没有全民社会健康保险的发达国家。

　　在筹资方面，Medicare的资金大多数来源于雇佣双方缴纳的工薪税或保险费。

　　覆盖对象包括：（1）年满65岁及以上领取养老金或者有资格领取养老金的人；（2）缴纳医疗保险费10年以上的人；（3）符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者。其待遇具体包括A、B、C、D四部分，每个部分的功能定位、保障范围、资产金额来源以及经办方式各不相同。

　　在筹资方面，Medicaid的资产金额来源由联邦政府和各州按法律规定特殊的比例分担，其中联邦政府担大头。

　　上述Medicare和Medicaid两定医疗保障体系之外的广大职工群体的医疗保障，主要靠商业医疗保险解决。

　　新加坡的医疗保险制度大致上可以分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险（健保双全计划）和社会医疗救助三个部分。

　　医疗保险储蓄是强制性质的中央公积金制度的组成部分，它要求所有在职员工，按照一定收入比例定期缴纳公积金并根据不同年龄确定不同的缴费率。在新加坡，每个居民都有自己的医疗保健储蓄账户，该账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用，并允许个人使用其账户为自己以及直系亲属支付住院治疗费用及少数昂贵的门诊费用，但有严格的启动和提取限额。

　　健保双全计划是一种统筹保险计划。健保双全计划的最高投保年龄为75岁，最高受保年龄为85岁，并且只提供给健康情况良好的会员。在该计划的保险责任开始前，会员一定要提交其健康情况证明。除非个人自己拒绝，每一个满足要求的保健储蓄计划的成员都会被自动加入到该项计划中，保险费从每名成员的保健储蓄账户中扣除。

　　在资金储蓄方面，健保双全计划包括自付额和共同保险。在受保人提出赔偿要求之前，必须支付较高的自付款额，支付自付款额之后，受保人还需按索赔金额特殊的比例支付共同保险。

　　尽管有保健储蓄，仍然有一部分人无法支付部分医疗费。1993年新加坡政府投入2亿新元建立了医疗救助基金。此后的每年，政府若出现财政盈余，会再投入1亿，并一直持续增加到20亿元为止。根据建立医疗救助基金的规则，基金所产生的利息用于为无力支付住院费的病人提供援助，但不能动用本金。

　　总体来看，世界主流发达国家也建立了适应不一样人群的多层次医疗保障体系。除却商业保险主导的美国以外，主要都还是实行以政府主导的法定医疗保险为主体、充当平等保障功能，私人商业保险和医疗救助处于从属地位、用于补充提升的保障模式。所以说，无论从中国所处的国情还是国际通行经验，“全民免费医疗”都不是可行之计。在当前的医疗保障格局上一直在优化完善，才是未来我们国家医疗保障事业的关键。